Co to jest koronarografia i jak przebiega?

Koronarografia (cewnikowanie tętnic wieńcowych, angiografia wieńcowa) to inwazyjne badanie pozwalające poznać anatomię tętnic wieńcowych oraz ocenić obecność ewentualnych zwężeń spowodowanych przez miażdżycę. Jeśli tętnice są zwężone przez blaszki miażdżycowe, to dochodzi do niedokrwienia serca. Tętnice wieńcowe doprowadzające krew do komórek mięśnia sercowego zwykle są niewidoczne na zdjęciach RTG. Dlatego do sieci naczyń krwionośnych trzeba podać kontrast, czyli środek cieniujący. Dzięki temu tętnice i ich małe odgałęzienia są uwidocznione jako sieć, która przypomina układ „dróg na mapie”. Wtedy można też dostrzec, czy doszło do zwężeń. Badanie polega na nakłuciu tętnicy promieniowej na nadgarstku lub tętnicy udowej w pachwinie i wprowadzeniu cewników w okolice serca, a następnie podaniu kontrastu do tętnic unaczyniających serce. Koronarografia stosowana jest najczęściej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, rzadziej w innych schorzeniach. Koronarografia wykonywana jest nie tylko w celu postawienia właściwego rozpoznania, ale przede wszystkim w celu zaplanowania leczenia zabiegowego: angioplastyki lub “by-passów”. Koronarografia wiąże się z (najczęściej) kilkudniowym pobytem w szpitalu.

Przebieg koronarografii przedstawia się następująco. Koronarografia wykonywana jest w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki. W trakcie zabiegu pacjent leży płasko na stole zabiegowym. Nad stołem zabiegowym znajduje się urządzenie emitujące promieniowanie rentgenowskie.

Zabieg wykonywany jest przy znieczuleniu miejscowym. Na początku lekarz znieczula miejsce nakłucia lub nacięcia skóry. Nacięcie skóry i wkłucie nie są więc zazwyczaj bolesne. Po nakłuciu do tętnicy wprowadzony zostaje cewnik. Cewnik jest to cienka, giętka, pusta w środku rurka. Następnie lekarz delikatnie wsuwa cewnik do tętnicy kierując się nim w stronę serca, najpierw do aorty, a następnie w pobliże ujść tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego. Znajdują się one w odcinku początkowym aorty zaraz po jej wyjściu z serca. W trakcie przesuwania cewnika jego umiejscowienie kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Gdy cewnik zostanie delikatnie wprowadzony do jednej z tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego przez cewnik podawany jest środek cieniujący. W momencie podawania kontrastu nagrywany jest film przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Taki film nazywany jest angiogramem. Na angiogramie widać przepływ krwi w naczyniach serca i można uwidocznić jakiekolwiek zwężenia tętnic lub wrodzone anomalie. Uzyskane filmy mogą być zapisywane na komputerach, co pozwala na archiwizację i wielokrotne odtwarzanie badania w celu ponownej oceny.

Podczas zabiegu każdy pacjent jest monitorowany za pomocą ciągłego zapisu EKG oraz ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego.

W przypadkach wątpliwych badanie można poszerzyć o ultrasonografię wewnątrzwieńcową (IVUS), pomiary ciśnienia w tętnicach wieńcowych (FFR), a także podanie leków mających ujawniać skłonność do kurczu tętniczy wieńcowej. Czasami badanie uzupełnia się o tzw. wentrykulografię czyli podanie kontrastu nie do tętnic, a do jamy serca w celu oceny stopnia uszkodzenia lewej komory serca. Dość często bezpośrednio po koronarografii wykonuje się poszerzenie zwężonej tętnicy – angioplastykę.

Po badaniu następuje delikatne wyciągnięcie cewnika. Po badaniu wykonanym z tętnicy udowej wskazane jest leżenie płasko na plecach przez kilkanaście godzin, aby nakłuta tętnica mogła się zagoić (nie zawsze dotyczy to chorych, u których badanie wykonywano przez tętnicę promieniową czy ramienną – czyli nakłuto tętnicę na kończynie górnej).

Koronarografia trwa od 30 minut do nawet 1,5 godziny w przypadkach trudniejszych.

Podczas badania ocenia się rozkład gałęzi naczyń, przewężenia światła oraz ubytki wypełnienia naczynia, nieregularność zarysu ścian, obecność zwapnień, możliwość wykonania pomostowania lub angioplastyki wieńcowej. Możliwe też jest rozpoznanie dynamicznych przyczyn utrudniających przepływ przez naczynie jak skurcz tętnicy lub mostek mięśniowy i odróżnienie ich od przeszkód anatomicznych jak blaszka miażdżycowa.

Koronarografię wykonuje się tylko z wyraźnych wskazań lekarskich. U pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej najczęściej jest to badanie planowe. Z tym, że może mieć ono charakter badania przyspieszonego w przypadku wybitnie dodatnich wyników wcześniej wykonanych badań (np. EKG, test wysiłkowy, SPECT, ECHO serca, czasem rezonans magnetyczny) oraz wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wskazania do pilnego wykonania koronarografii dotyczą pacjentów z różnymi postaciami ostrych zespołów wieńcowych.

Inną grupę wskazań stanowią przypadki, gdy trzeba dokonać oceny stanu tętnic wieńcowych u chorych przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi – nabytej lub wrodzonej wady serca lub tętniaka aorty wstępującej. Stan naczyń wieńcowych w tej grupie pacjentów wiąże się z rozległością planowego zabiegu chirurgicznego.

Jak każda procedura zabiegowa koronarografia jest obarczona pewnym ryzykiem wystąpienia powikłań. Ryzyko to jest niewielkie, ale wzrasta u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca, niewydolność nerek. W czasie zabiegu może dojść do uszkodzenia tętnicy promieniowej lub udowej (to jest tętnicy przez którą wprowadza się cewniki do układu tętniczego), uszkodzenia tętnicy wieńcowej (doprowadzającej krew do mięśnia sercowego), zaburzeń rytmu serca, udaru mózgu, czy niewydolności nerek (nefropatia kontrastowa). W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia dużych tętnic, zawału serca lub zatrzymania akcji serca i zgonu w trakcie badania lub krótko po nim. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań wynosi poniżej 1%.

Lekarz kieruje na koronarografię tylko w sytuacji, gdy potencjalne korzyści przewyższają niewielkie ryzyko związane z zabiegiem.

Jak w przypadku każdego innego badania inwazyjnego i tu istnieją przeciwwskazania: zaawansowana niewydolność nerek, obrzęk płuc, ciężka skaza krwotoczna, czynne krwawienie z przewodu pokarmowego, świeżo przebyty udar mózgu, niedokrwistość, ciężkie nadciśnienie tętnicze, znaczne zaburzenia elektrolitowe, współistniejąca wyniszczająca choroba, zapalenie wsierdzia, niewyrównana cukrzyca. W większości są to przeciwwskazania względne, tzn. w szczególnych przypadkach można wykonać koronarografię. Ma to miejsce gdy lekarz uzna, że potencjalne korzyści z wykonania zabiegu przewyższają ryzyko z nim związane.

Przygotowanie do planowego badania nie jest skomplikowane. Po pierwsze należy stosować wszelkie zalecone leki. Po drugie należy dokładnie wygolić okolice obu pachwin. Po trzecie należy pozostać na czczo w dniu badania. W większości przypadków lekarze przygotowujący pacjenta do badania zalecają stosowanie kroplówek w okresie kilku godzin przed zabiegiem.

Przed każdym zabiegiem, w tym przed koronarografią wykonywaną w trybie planowym warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Należy też oznaczyć grupę krwi i wykonać podstawowe badania, między innymi morfologię krwi, stężenie kreatyniny i potasu, parametry krzepnięcia krwi. W większości przypadków powinno wcześniej wykonać się badanie ultrasonograficzne (echo) serca. W niektórych przypadkach trzeba ocenić funkcję tarczycy lub wykonać RTG klatki piersiowej.

Ponadto, w porozumieniu z lekarzem na kilka dni przed badaniem należy odstawić niektóre leki, np. leki przeciwzakrzepowe, tj.: acenokumarol lub warfarynę.

Bezpośrednio przed wykonaniem koronarografii, każdy pacjent zostaje zbadany przez lekarza. Pacjentowi pobierana jest krew oraz wykonywane jest EKG. Pacjent jest też proszony o pisemne wyrażenie zgody na poddanie się zabiegowi.

Po badaniu podejmowane są dalsze decyzje. W trakcie koronarografii lekarze określają czy ewentualne zwężenia miażdżycowe w tętnicach serca wymagają interwencji medycznej. W części przypadków nie stwierdza się żadnych zwężeń ani wrodzonych anomalii. Przy obecności niewielkiego stopnia zwężeń pacjent kwalifikowany jest do leczenia "zachowawczego", składającego się z zdrowego trybu życia, korekty czynników ryzyka i optymalnej farmakoterapii.

Jeśli stwierdza się zwężenie (lub zwężenia) istotnie zaburzające przepływ krwi w naczyniach mięśnia serca dalsze postępowanie może polegać na:

• wykonaniu zabiegu angioplastyki wieńcowej ("balonikowanie", "stentowanie") − to postępowanie wybiera się przy mniejszym nasileniu miażdżycy,
• wykonaniu operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, "by-passy", "pomostowanie") − częściej wybierane gdy miażdżyca jest znacznie nasilona,
• leczeniu zachowawczym (bez zabiegów na tętnicach wieńcowych).

W każdym przypadku obowiązuje zdrowy tryb życia, korekta czynników ryzyka i optymalna farmakoterapia.